dnes je 21.11.2024

Input:

Žiadosť o posúdenie pracovného úrazu

28.4.2020, , Zdroj: Verlag Dashöfer

5.6.2.1 Žiadosť o posúdenie pracovného úrazu

Ing. Vladimír Švec, Ing. Jozef Mikula


Stiahnuť vzor

Názov a adresa zamestnávateľa:  
Dátum a miesto:     Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:  
Evidenčné číslo:     
Vybavuje: Kontakt:     
Vec:  Žiadosť o posúdenie pracovného úrazu  
Týmto Vás žiadame v zmysle ustanovení § 17 ods. 4 písm. a)ods. 10 zákona č. 124/2006 Z. z. o BOZP v znení neskorších predpisov o vyjadrenie k závažnosti poranení (posúdenie), spôsobených predmetným pracovným úrazom dole menovaného/nej a o oznámenie výsledku krvnej skúšky na prítomnosť alkoholu, ak táto bola vykonaná.  
Podpis štatutárneho zástupcu a odtlačok pečiatky zamestnávateľa:  
Posúdenie pracovného úrazu  
Meno a priezvisko zraneného/nej:     
Dátum narodenia:     
Bydlisko:     
Dátum vzniku úrazu: